Ficha de trabajo N°4
La siguiente ficha nace de la experiencia de dos médicos psiquiatras que en 2010 dieron comienzo a un grupo de psicoterapia para adultos, en el marco de una propuesta ambulatoria y privada. Los grupos funcionaban una vez a la semana con una duración de 90 minutos, con un promedio de entre seis y ocho participantes. La experiencia duró entre 2010 y 2017.
- Pilares básicos de nuestra experiencia grupal. Establecimiento de reglas de juego/contrato grupal.
Existen una serie de reglas de trabajo que fueron necesarias explicitar en la primera sesión:
- Solicitud de asistencia a 8-12 sesiones consecutivas y sugerencia de que no se dejen llevar por las “primeras impresiones” o “sensaciones” respecto al grupo y sus compañeros
- Puntualidad (de pacientes y terapeutas)
- Honorarios: Se explicó que algunos pacientes tienen por un tiempo determinado medias becas o becas completas. Se pagan todas las sesiones del mes independientemente de las faltas.
- Confidencialidad de nombres que asisten al grupo y del material que allí se trabaja.
- Duración establecida de 90 minutos, una vez por semana.
- Abandono de terapia: se solicitó a los participantes que en caso de querer dejar el grupo asistan tres veces antes de efectivizar el abandono o al menos, que asistan a una última sesión para despedirse.
- Obligatoriedad de llevar al grupo los temas o contactos que ocurran entre pacientes por fuera del grupo (“regla de la restitución”)
- Prohibición de mantener relaciones sexuales con cualquier miembro del grupo y relaciones comerciales (“regla de la abstinencia”)
- Cantidad de miembros: El grupo que coordinamos es un grupo de 8 miembros, abierto, es decir que se acepta la entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de alguno que estaba antes.
- Se explicó que de ser necesario se podría establecer contacto con el terapeuta individual o el psiquiatra del paciente.
- Conformación del grupo. La composición es heterogénea en relación al diagnóstico, de duración indeterminada, lentamente abierto (se permite la entrada de nuevos miembros en la medida que otros son dados de alta o interrumpen su tratamiento) y con orientación dinámica.
Perfil de grupo que realizamos:
- Adultos
- Tamaño pequeño (6 a 8 pacientes)
- Duración larga (más de 30 sesiones)
- Lentamente abiertos
- Ámbito privado
- Dos coordinadores (co-terapia)
- Sistema de medias becas y becas totales
- Pacientes derivados en su mayoría del espacio individual de los co-terapeutas.
- Diagnósticos heterogéneos: trastorno bipolar, trastorno depresivo, trastornos de personalidad y trastorno delirante.
- Co-terapia (trabajo en equipo). Se denomina co-terapia a la psicoterapia de grupo en la cual el manejo de las situaciones terapéuticas es realizado simultáneamente por dos terapeutas en absoluta condición de igualdad en lo que se refiere a su importancia, funciones y jerarquía desde el punto de vista de los pacientes.
– Algunos beneficios de la co-terapia:
- Es una oportunidad para discutir con un colega acerca de lo que cada uno percibió en el grupo.
- Representa, en la práctica privada, una suerte de remedio contra la soledad profesional y alivia al terapeuta en su trabajo con pacientes crónicos
- Contar con dos terapeutas permite que uno controle y maneje los aspectos referidos a la dinámica del proceso grupal, mientras que el otro co-terapeuta está inmerso en la discusión más explícita (disociación instrumental). Los co-terapeutas son importantes a la hora de ayudarse mutuamente a resistir un ataque por parte de miembros del grupo y a plantear temas difíciles.
– Riesgos o complicaciones potenciales de la co-terapia: Rivalidad, se puede competir por quien es el “mejor terapeuta del grupo”, quien es el más importante, quien es el que posee la mayor cantidad de transferencias positivas, quien deriva más pacientes al grupo. Las luchas de poder entre los co-terapeutas pueden expresarse desde la forma de cobrar los honorarios, quien baja a abrir la puerta, la forma de recibir a los pacientes, la forma de cerrar la sesión y la interrupción e incluso corrección de un terapeuta a otro. El consenso de la estrategia a seguir es vital para llevar a cabo la terapia. Si un terapeuta persigue nuevas estrategias sin consultarlo primero con su colega, reinará la confusión.
- Admisiones.
- Es importante recordar que cuando se discuten los criterios de selección de un paciente debe recordarse que los miembros solo tienen sentido en relación a las características de un grupo en particular.
- Cuando se ha realizado un proceso minucioso de selección y preparación a través de una serie de entrevistas individuales, la tasa de asistencia es significativamente más alta y aumenta la compresión de los procesos grupales.
- En relación a la incorporación de pacientes resulta más provechoso centrarse en la psicodinámica del paciente que exclusivamente en el diagnóstico: tipo de relaciones interpersonales del paciente con su familia de origen, amistades y relaciones íntimas actuales, relaciones laborales y las relaciones con sus hijos y pareja. El perfil psicológico del paciente es solo una de las muchas variables a considerar en el proceso grupal de selección.
- Situaciones problemáticas a tener en cuenta al incorporar un nuevo miembro
- Realizar las evaluaciones de admisión en una única sesión, con el esquema de la consulta psiquiátrica general.
- Puede existir por parte de los terapeutas (con el deseo de armar un grupo) una predisposición algo tendenciosa a favor de la herramienta grupal.
- Incitar airosamente a los pacientes a participar de la experiencia, lo que puede implicar algún nivel de coacción.
- Ofrecer el grupo como un espacio “más económico”.
- Priorizar la necesidad del terapeuta en desmedro de la necesidad del paciente de incorporarse a un grupo.
- Nuevos miembros. La incorporación de un miembro no es cosa fácil y es factible que se produzcan rechazos. Toda inserción de un sujeto en un contexto grupal desencadena fenómenos que afectan tanto al propio sujeto como al conjunto.
- Contraindicaciones para la terapia de grupo. “Todo paciente es agrupable hasta que se demuestre lo contrario”. Dice Armando Bauleo: “El problema es de los pacientes, hasta donde soportan o no soportan el grupo, hasta dónde pueden establecer vínculos colectivos. Es la dinámica del grupo la que dice quién se queda y quien se va. En un grupo se dan cualidades del sujeto que no se ven en lo individual”.
- Abandonos de la terapia.
- Los abandonos son típicos en las primeras doce semanas: la primera fase de la terapia grupal es la más difícil para los pacientes, son momentos caracterizados por ansiedades, temores y cierto nivel de confusión.
- La mayoría de los pacientes que abandonan la terapia en este primer momento no suele discutir sus planes con el grupo.
- Son pacientes propensos al abandono prematuro, los que en poco tiempo transmiten –demasiado- de sí mismos, por lo que quedan muy expuestos prontamente. También son candidatos para el abandono en este primer momento aquellos sujetos que se integran bajo algún tipo de coacción.
- Cuando un paciente está firmemente convencido de su deseo de abandonar el grupo, el comportamiento de este perturba el avance y el coordinador debe ayudar al paciente a irse rápida y decididamente.
- El armado (y mantenimiento) de un grupo terapéutico depende de muchos factores, pero ninguno tan poderoso como la voluntad y confianza de los profesionales implicados.
- Es necesario realizar para los terapeutas de grupo terapia personal (individual o grupal) y contar con un supervisor experimentado en dispositivos grupales que monitoree la experiencia. La carencia de esta formación específica lleva habitualmente al fracaso de los objetivos del grupo.
- En relación al manejo de situaciones de crisis, acordamos con Goldchluk y Amenta cuando señalan que el grupo permite su detección precoz, la intervención temprana y mejor tratamiento, lo cual posiblemente influya en la evitación de algunas internaciones.
- En relación a la dispar participación de los integrantes, aprendimos que la utilidad que pueda recibir cada integrante de un grupo no está en relación directa con la proporción en que participa dentro del mismo, sino que –en palabras de Langer- su “aprovechamiento” corresponderá en gran parte a la totalidad del beneficio que reciba del grupo, entendido como una totalidad.
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