Este editorial está basado en la reciente publicación del jornal Lancet “Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016”
(publicado en línea el 23 de agosto de 2018: http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(18)31310-2 1), donde un miembro del equipo de la Sociedad Argentina de Medicina se desempeñó como colaborador argentino del estudio. También incluye otras dimensiones que venimos trabajando conjuntamente en el Consejo de Salud Comunitaria de la SAM, con miembros de la Asociación Toxicológica Argentina y con el sector Adicciones del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
En este editorial se seguirá como línea argumental la respuesta a cinco preguntas:
1. ¿Cuál fue la participación de la Argentina y de otros países de la región en el estudio?
El estudio se desarrolló sobre la base de 694 fuentes de datos de consumo de alcohol, junto con 592 estudios prospectivos y retrospectivos sobre el riesgo del consumo de alcohol, para estimar la prevalencia del consumo actual de alcohol, la distribución del consumo, y calcular las muertes y los años de vida con discapacidad atribuibles al alcohol.
En el estudio, sobre datos de 2016, el consumo de alcohol fue el séptimo factor de riesgo para muertes y años con discapacidad, lo cual representa el 2,2% de las muertes femeninas y el 6,8% de las muertes de varones. En la población de 15-49 años, el consumo de alcohol fue el principal factor de riesgo, con un 3,8% de las muertes femeninas y el 12,2% de las muertes masculinas atribuibles al consumo de alcohol.
Para las poblaciones de 50 años o más, los cánceres representaron una gran proporción de las muertes atribuibles al alcohol, con el 27,1% de las muertes de mujeres atribuibles al alcohol y el 18,9% de las muertes de varones.
El nivel de consumo de alcohol que minimizó el daño en los resultados de salud fue de CERO bebidas estándar por semana.
2. ¿Cuál es la prevalencia y los patrones de consumo de alcohol en la Argentina y en la región y cuál es la carga de morbimortalidad atribuible?
Cabe comentar una síntesis publicada este año por la OMS
- Cada año se producen 3,3 millones de muertes en el mundo debido al consumo nocivo de alcohol, lo que representa un 5,9% de las defunciones totales.
- El uso nocivo de alcohol es un factor causal de más de 200 enfermedades y trastornos.
- En general, el 5,1% de la carga mundial de morbilidad y lesiones es atribuible al consumo de alcohol, calculado en términos de la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad.
- El consumo de alcohol provoca defunción y discapacidad a una edad relativamente temprana. El 25% de las defunciones producidas en el grupo etario de 20 a 39 años pueden adjudicarse al consumo de alcohol.
- Existe una relación causal entre el consumo nocivo de alcohol y una serie de trastornos mentales y comportamentales, y con enfermedades no transmisibles y traumatismos.
- Recientemente se han determinado relaciones causales entre el consumo nocivo y la incidencia de enfermedades infecciosas como la tuberculosis y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/sida.
- Más allá de las consecuencias sanitarias, el consumo nocivo de alcohol provoca pérdidas sociales y económicas importantes, tanto para las personas como para la sociedad en su conjunto.
- Los hallazgos del estudio respecto de la Argentina (en comparación con el resto de la región) pueden apreciarse en las figuras 1-4 (tomadas de la publicación de Lancet), que muestran cómo la Argentina supera al resto de los países en todas las dimensiones medidas:
Nota: 10 gramos de alcohol equivalen a:
- 200 ml de cerveza,
- 100 ml de vino, o
- 30 ml de bebida blanca (whisky, etc.).
Otros datos locales que arroja el estudio se pueden resumir de la siguiente manera:
- La prevalencia de abstemios es: mujeres, 10%; varones, 5,7%. –
- El porcentaje total de muertes atribuibles al alcohol es: mujeres, 25%; varones, 5,8%. –
- Porcentaje del total de días perdidos por discapacidad: mujeres, 2,9%; varones, 4,5%. –
- Muertes anuales atribuibles al alcohol: mujeres, 4700; varones, 7700.
- Días anuales con discapacidad atribuibles al alcohol: mujeres, 160.000; varones, 350.000.
En su edición de diciembre de 2017 la Revista Argentina de Medicina (RAM) publicó un documento intersocietario (SAM, APSA, SAP, SATI, ATA, SAMCT, SAMIG, CODAJIC, SASIA) con el título “El alcohol como problema de salud pública”, donde consideramos necesario expresar nuestra opinión acerca del impacto del consumo problemático de alcohol sobre la salud pública en general y en los adolescentes y jóvenes en particular, dada la alta vulnerabilidad en su neurodesarrollo.
El principal motivo de las consultas por problemas vinculados a las sustancias es el consumo de alcohol.
El porcentaje global de consumo de alcohol ha aumentado en los últimos años, y convirtió a la Argentina en el primer país consumidor de alcohol en América Latina, con 9 litros de alcohol puro por habitante por año. En los últimos siete años, el consumo de alcohol entre los 12 y los 17 años aumentó el 50%. Según la entidad SEDRONAR, en 2017 el 77% de la población ya había consumido alguna bebida con alcohol al llegar a los 18 años. En el mundo se ha identificado como un problema para la salud pública una nueva modalidad de consumo de alcohol que se registra en los jóvenes, de tipo episódica y excesiva: beber cuatro o cinco tragos en el término de 2 horas. Según la misma fuente, el 47% de los jóvenes que consumió alcohol en el último mes lo hizo en forma excesiva.
Hay evidencia de que el consumo episódico excesivo de alcohol (CEEA) aumenta el riesgo de daño estructural y funcional del cerebro a largo plazo.
En forma indirecta, este tipo de consumo aumenta la tasa de siniestros viales, de violencia en la vía pública y de relaciones sexuales sin protección
Los jóvenes con este tipo de consumo tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar una dependencia que alguien que inicia el consumo en la edad adulta. El alcohol es el principal factor de riesgo de muerte y discapacidad para las personas de 15-49 años de edad, la franja etaria más productiva económicamente.
Finalmente, el consumo de alcohol ocasiona costos al Estado en la prevención de las violencias, en la asistencia sanitaria de quienes sufren los trastornos agudos y crónicos y las pérdidas económicas de las empresas para recuperar la productividad perdida.
3. ¿Qué evidencia nueva confirma los resultados de algunos estudios anteriores pero modifica las recomendaciones previas?
Como se dijo, el consumo de alcohol es uno de los principales factores de riesgo en la carga de morbilidad en todo el mundo: representa casi el 10% de las muertes mundiales en las poblaciones de 15-49 años y plantea problemas para la salud futura de la población. El riesgo de mortalidad por todas las causas, y de cánceres específicamente, aumenta cuanto mayor es el nivel de consumo.
El consumo de alcohol representa casi el 10% de la muerte de personas de entre 15 y 49 años y el riesgo de mortalidad por todas las causas, y de cánceres específicamente.
Para que quede claro: nuestros resultados muestran que el nivel más seguro de bebida es CERO. Este nivel está en conflicto con las pautas que promueven los beneficios en salud cardiovascular asociado con consumir hasta dos bebidas por día.
Estos resultados sugieren que las políticas de control del alcohol deben ser revisadas en todo el mundo, reenfocándose en los esfuerzos para reducir/abolir el consumo general en el nivel de la población.
4. ¿Qué herramientas deberían aplicar los médicos en la consulta para disminuir el consumo de alcohol?
En primer lugar, cambiar el lenguaje, ya que sería más prudente hablar de consumo problemático, para dar cuenta que este problema es una situación difícil de delimitar, que constituye un problema social con múltiples dimensiones y que, por lo tanto, su abordaje requiere enfoques multidisciplinarios. Por otro lado, recordar que el alcohol se considera una droga psicoactiva, lo mismo que la marihuana y la cocaína, pero como es tan cotidiana en la vida de las personas se invisibiliza como tal. Desde el punto de vista social, el consumo problemático no afecta por igual a las poblaciones de distintos niveles de ingresos, ya que las consecuencias sobre la salud del consumo problemático de alcohol se ve más frecuentemente en grupos poblaciones de bajos ingresos que en los de ingresos altos. Esta situación se pone de manifiesto en la Figura 5, donde se ponderan las consecuencias del consumo problemático de acuerdo con el nivel de ingresos.
Las muertes vinculadas al consumo problemático de alcohol se relacionan con: enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer, heridas no intencionales e intencionales y enfermedades gastrointestinales, entre otras.
¿Qué deberíamos hacer desde el campo de la salud?
- Dimensionar y conocer el problema en todas sus aristas, que son mucho más que las que aquí se pueden desarrollar, y que, como todo problema de salud, debe ser abordado a partir de evidencia científica, ya que mucho se ha escrito tanto desde el sentido común como desde una mirada prejuiciosa.
- Reconocer las dimensiones no médicas de este problema –aunque muchas veces quienes lo abordan son los equipos de salud– requiere la incorporación de saberes de otras disciplinas.
- Reconocer que, como problema social, requiere acciones de política sanitaria. Para lo cual es necesario aplicar un pensamiento estratégico, ya que se estarán amenazando intereses económicos que obstaculizarán muchas de las acciones. La OMS recomienda incidir para que las bebidas con alcohol incrementen su precio, idealmente con impuestos que se deriven a salud, evitar o prohibir las publicidades y que los envases de alcohol tengan una inscripción que advierta sobre sus daños potenciales.
Finalmente, los profesionales de la salud deben conocer el daño del consumo problemático del alcohol para que lo incluyan en sus rutinas, en todas las especialidades, para poner este tema en la agenda pública y orientar a los y las pacientes.
5. ¿Cómo deberían responder las autoridades sanitarias a la nueva evidencia?
Después de que fracasaran muchos de los intentos de prohibir el consumo de alcohol, surgió la reglamentación del alcohol como herramienta de salud pública. Más recientemente, dado el éxito de los marcos reglamentarios del tabaco, en muchos países de América se implementó un enfoque sanitario a las políticas orientadas a controlar el consumo de alcohol. Los problemas sanitarios, de seguridad y socioeconómicos achacables al consumo de alcohol pueden reducirse eficazmente mediante medidas que impacten sobre el grado, las características y las circunstancias en que se produce la ingestión, así como a los determinantes sociales de la salud. La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, en su “Plan de acción para reducir el consumo nocivo de alcohol”, instan a los Estados miembros a que consideren el consumo del alcohol una prioridad de salud pública, sobre todo en relación con los menores de edad.
Proponen:
- prohibir la publicidad;
- regular la comercialización de las bebidas alcohólicas (en particular la venta a los menores de edad);
- reducir y controlar los puntos de venta;
- aplicar políticas contra la conducción bajo los efectos del alcohol;
- reducir la demanda mediante mecanismos tributarios y de fijación de precios;
- aumentar la sensibilización y el apoyo con respecto a las políticas;
- proporcionar tratamiento accesible y asequible a las personas que padecen trastornos por abuso del alcohol;
- poner en práctica programas de tamizaje e intervenciones breves para disminuir el consumo peligroso y nocivo.
El incremento de los gravámenes impositivos sobre el alcohol parece ser una de las medidas con mejor relación costo-eficacia para reducir los efectos perjudiciales en regiones como América Latina, que presenta altas tasas de consumo episódico excesivo, sobre todo cuando se las compara con el resto de las medidas como las educativas y las intervenciones individuales breves. Para ahorrar un año de vida (teniendo en cuenta una ecuación que incorpora la discapacidad), aplicando políticas educativas individuales del tipo “intervención breve” se deben invertir 3870 dólares, en contraposición a la aplicación de políticas de aumentos de impuestos, que tiene un costo aproximado de 277 dólares al año. Esto no implica dejar de lado otras medidas de intervención, sino que simplemente la intención es establecer una comparación de costos. En un estudio realizado en los Estados Unidos se elaboró un modelo sobre la repercusión que tendría un aumento de los impuestos de 25 centavos por copa. Los autores concluyeron que el aumento reduciría el consumo de alcohol total el 9,2% y el consumo excesivo el 11,4%. Otro trabajo muestra que por cada anuncio de más que ven los jóvenes aumenta el 1% el número de bebidas que consumen, por cada dólar de más invertido en publicidad por persona, aumenta el 3% el número de bebidas consumidas. La publicidad y el márketing son especialmente difíciles de contrarrestar por los enormes recursos económicos que posee la industria del alcohol.
Con un aumento de 25 centavos de dólar en los impuestos se podía reducir el consumo de alcohol el 9,2%. Por cada anuncio sobre alcohol que ven los jóvenes, aumenta el 1% el consumo de bebidas.
Compete a los países la responsabilidad principal de formular, aplicar, vigilar y evaluar políticas públicas para disminuir el consumo nocivo de alcohol. Las opciones de política y las intervenciones que pueden aplicarse a escala nacional se pueden agrupar en diez esferas, que se complementan y apoyan recíprocamente, a saber:
- liderazgo, concienciación y compromiso;
- respuesta de los servicios de salud;
- acción comunitaria;
- políticas y medidas contra la conducción de vehículos bajo los efectos del alcohol;
- disponibilidad de alcohol;
- comercialización y promoción de las bebidas alcohólicas;
- políticas de fijación de precios;
- mitigación de las consecuencias negativas del consumo de alcohol y la embriaguez;
- reducción del impacto en la salud pública del alcohol ilícito y el alcohol de producción informal;
- seguimiento y vigilancia.
Tras este análisis de la problemática, y de las herramientas existentes en diferentes regiones, huelga decir que se necesitan medidas que impacten drásticamente en la disminución de las consecuencias de los consumos problemáticos en general, y en este caso del consumo de alcohol en particular, y que dicho impacto se vea reflejado fundamentalmente en el retraso de la edad de inicio del consumo en los jóvenes. Los equipos de salud debemos asumir que, a pesar de la evidencia epidemiológica de esta investigación, el consumo CERO es algo utópico si no hay apoyo político para afectar intereses “intocables”, por lo cual, al menos en una primera instancia, se debe seguir con el foco en la reducción, por un lado, y en el retraso de la edad de inicio, por otro.
